Современная поликлиника: какой она должна быть
Отечественное здравоохранение принято ругать. Действительно, в российских поликлиниках хватает недостатков. Но так ли плоха сама система? И как вообще должна быть организована первичная медицинская помощь? Отвечаем на эти вопросы.
История развития амбулаторной помощи в России
Прообразом современной системы здравоохранения в нашей стране можно назвать появившуюся после отмены крепостного права земскую медицину. Она была организована по территориально-участковому принципу, и этот подход оказался настолько удачным, что пережил сначала царскую власть, а потом и советскую. Опыт и рекомендации земских врачей обобщили в работе комиссии Министерства внутренних дел России, созданной в конце XIX века. Она разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью и обосновала необходимость централизованного управления здравоохранением.
Выезд земского врача в деревню на дореволюционной почтовой открытке
Изображение: © Музей-заповедник «Щелыково»
Впрочем, реализовать эту смелую идею было суждено уже новой стране. После революции, в 1918 году, был учреждён Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, который возглавил врач Николай Семашко. Под его руководством началась разработка теоретических основ системы здравоохранения страны, причём во многом опираясь на материалы царской комиссии: расчёты необходимого числа врачей, объёмы финансирования, нормы обеспечения населения медицинской помощью и другие. Так в стране начала формироваться единая государственная санитарная служба и сеть поликлиник, диспансеров, медсанчастей, заводских и фабричных здравпунктов.
Принципы советской системы здравоохранения
- Государство гарантирует каждому гражданину право на бесплатную квалифицированную медицинскую помощь.
- Все поликлиники, больницы и прочие лечебные учреждения — это государственные предприятия, подчиняющиеся Минздраву.
- Профилактика и социальная гигиена — основы государственной политики здравоохранения.
- Медицинское обслуживание основано на двух ключевых подходах: участковом и иерархическом. Специалисты широкого профиля — сельский фельдшер и участковый терапевт оказывают первичную помощь, диагностируя большинство распространённых заболеваний и назначая лечение. Сложные случаи передаются в областные, республиканские и всесоюзные институты и больницы.
Плюсы и минусы советской системы здравоохранения
Внедрение модели Семашко позволило в течение первых же лет советской власти в несколько раз снизить показатель ранней детской смертности, а также смертности от туберкулёза, малярии и других опасных заболеваний. Всеобщая вакцинация, диспансеризация, участие государства в противоэпидемической мелиорации и строительстве систем фильтрации воды снизили риски эпидемий до минимума. К 1939 году заболеваемость брюшным тифом в Советском Союзе снизилась почти на четверть, а натуральная оспа практически исчезла.
В советском аппарате по раздаче газировки вместо одноразовых стаканчиков был обычный стеклянный, и никто не боялся заразиться
Фото: © Борис Кавашкин / ИТАР-ТАСС / Архив
Сеть высших государственных медучреждений поставляла квалифицированные кадры. Профильное образование становилось доступным, успешные студенты получали стипендии. В итоге с 1914 по 1929 год число работников здравоохранения выросло втрое, а выпускников медвузов — в семь раз. Созданные государством фармацевтические предприятия и лаборатории производили доступные лекарства, за счёт чего снижалась зависимость от импортных.
Советская женщина прежде всего была труженицей, поэтому повсеместно открывали пункты вскармливания младенцев и ясли, в том числе передвижные, когда детей привозили прямо к полю, чтобы работницы могли их покормить. В крупных городах создавали НИИ охраны материнства и младенчества. В итоге к началу Великой Отечественной войны число младенцев, не проживших больше года, сократилось в 3,5 раза.
Характерной чертой здравоохранения в СССР стала диспансеризация. Развитие реабилитации и восстановительного лечения сократило сроки временной нетрудоспособности. Многие пациенты поправлялись и возвращались к работе, меньше людей становилось инвалидами.
Минздрав СССР активно занимался гигиеническим просвещением
Изображение: © Public domain
Но не будем идеализировать — у системы хватало недостатков. В их числе хроническое недофинансирование отрасли, негибкость подхода врачей и игнорирование нараставшего количества хронических болезней, вроде диабета и сердечно-сосудистых патологий. Территориально-участковый принцип не давал пациенту выбрать лечащего врача даже в случае недоверия к нему или личного конфликта. А ещё между специалистами не было конкуренции, что приводило к застою в их профессиональном развитии (интересно, что этот недостаток был учтён при организации программы семейных врачей на Кубе). Несмотря на перечисленные минусы, система Семашко оказалось передовой. Её в разных вариациях внедрили во многих странах, причём не только социалистического блока, но и Западной Европы.
Система здравоохранения современной России
С некоторыми изменениями советская система дошла до наших дней. Сегодня медицинская помощь делится на первичную медико-санитарную, специализированную, скорую и паллиативную. Первая — самая массовая и востребованная. Она призвана диагностировать заболевания и лечить их, а также наблюдать за течением беременности, заниматься медицинской реабилитацией и санитарно-гигиеническим просвещением. При этом затрат на поликлиники примерно вдвое меньше, чем на стационары, куда попадают пациенты, требующие сложных методов диагностики, лечения, современных медицинских технологий, дорогих лекарств и оборудования.
В начале 1990-х годов в России юридически оформилась система обязательного медицинского страхования (ОМС) и законодательно была установлена смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения
Фото: © baon / Shutterstock / FOTODOM
В 2006 году в стране началась реализация национального проекта «Здоровье». Одной из его главных задач было развитие первичной медицинской помощи: повышение зарплат сотрудникам, оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений и станций скорой помощи, повышение квалификации врачей, усиление профилактической составляющей, в том числе иммунизации, а также диспансеризации населения, обследование новорождённых по более широкому перечню болезней. Проект принёс некоторые положительные результаты, но наиболее эффективные меры, такие как профилактика и развитие первичной медицинской помощи, по оценке специалистов, не получили достаточного финансирования.
Сегодня основные недостатки российского государственного здравоохранения — дефицит кадров, недостаточный уровень финансирования, низкий уровень медицинской культуры жителей страны, а также падение престижа врача. Всё это негативно сказывается на качестве оказания медпомощи. Для решения этих проблем идёт структурно-функциональная реорганизация отрасли, причём как на федеральном, так и на региональном уровнях: объём амбулаторно-поликлинической помощи становится больше, а вместе с ним и число профилактических направлений (диспансеризация, профилактические осмотры, диспансерное наблюдение, вакцинация), работа амбулаторного звена стандартизируется.
По данным ВЦИОМ, услугами частных клиник пользуется около трети россиян
Фото: © VPales / Shutterstock / FOTODOM
Главные задачи современной поликлиники
- Лечение острых заболеваний, травм, обострений хронических патологий; предупреждение рецидивов; восстановительное лечение.
- Оказание специализированной медицинской помощи: хирургической, кардиологической, неврологической, оториноларингологической, офтальмологической и др.
- Сбор данных о состоянии здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности).
- Проведение профилактических мероприятий, в том числе противоэпидемических, а также гигиеническое воспитание населения.
- Проведение экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы медико-социальных проблем.
Как должна выглядеть современная поликлиника
Чтобы ответить на этот вопрос, мы решили рассмотреть в качестве примера первую федеральную территорию. Здесь сейчас развивают медицинский центр городского уровня, где врачи широкого профиля (терапевты и педиатры), а также узкие специалисты оказывают поликлиническую помощь, в том числе неотложную. Учреждение рассчитано на 300 посещений в смену. В распоряжении врачей аппараты для оказания первичной медицинской помощи: рентген, УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ, спирограф, маммограф. В наличии и оборудование, которое есть далеко не в каждой поликлинике. Оно позволяет выявлять скрытые формы ишемической болезни сердца с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления и нагрузочного тестирования (тредмил-тест).
«В нашей поликлинике достаточно аппаратов УЗИ, поэтому такие специалисты, как акушер-гинеколог и уролог, могут проводить исследование во время приёма. С учётом наличия рентгеноаппарата травматолог будет принимать взрослых и детей, а расшифровывать снимки может удаленно другой врач. Сегодняшние нормативные документы позволяют вести повторный приём пациентов дистанционно. Для территории, где очень много молодежи это наверняка будет очень востребовано», — рассказывает генеральный директор Медицинского центра «Сириус» Диляра Медведская.
По её словам, заключён договор с крупной медицинской лабораторией, поэтому есть возможность проводить все необходимые лабораторные исследования. А для оказания неотложной помощи врачу доступны экстренные методы диагностики — тест-полоски.
Врач шаговой доступности
В больших городах с высокой плотностью застройки и быстро растущими новыми районами проблему нехватки поликлиник решают, внедряя общеврачебную практику. Например, в Санкт-Петербурге кабинеты таких специалистов открывают на первых этажах жилых домов. Там можно не только получить консультацию, но и пройти диагностику с использованием ультразвукового, офтальмологического и ЛОР-оборудования, сдать кровь для исследований, оформить больничные листы, рецепты, получить справки, санаторно-курортные карты, сделать прививку. Обслуживание идёт по системе ОМС, то есть бесплатно.
При обустройстве медучреждения важно грамотно сегментировать помещения. На первом этаже должны быть наиболее востребованные кабинеты: неотложной помощи, забора биологического материала, участковой и рентгенологической службы, а также травматолога. Ну а все узкие специалисты, работа которых не требует экстренных действий, могут расположиться на втором этаже.
В современной поликлинике большого внимания требует и сервисная составляющая: дистанционные формы записи на приём, удобные зоны ожидания, приветливый персонал, приятный интерьер. Не менее важно и доходчиво донести до вышедшего от врача посетителя, что ему делать дальше. Помочь в этом призваны медицинские регистраторы, которые запишут пациента на обследование или на повторный приём, объяснят, как подготовиться к обследованию, и ответят на другие вопросы.
В 1997 году во внутреннюю структуру амбулаторно-поликлинических учреждений России ввели врача общей практики, или семейного врача
Фото: © Evgeny Atamanenko / Shutterstock / FOTODOM
Вообще, будущий посетитель поликлиники должен иметь возможность в любое время и любом месте выбрать подходящее время для приёма. У медцентра Сириуса для этого будет свой сайт. Запись сделают и на портале «Госуслуги», а также профильных агрегаторах. Правда, к некоторым узким специалистам (гастроэнтерологу, кардиологу, неврологу) попасть на бесплатный приём можно только через терапевта — так работает система ОМС.
«Чтобы регулировать внутренний поток пациентов, хорошо бы ещё внедрить систему электронной очереди. Для этого у нас предусмотрены экраны над кабинетами врачей. Также хотим отказаться от толстых бумажных амбулаторных карт и перейти на электронные. Это облегчит поиск документов и позволит минимизировать их потери. Пациент же сможет увидеть результаты всех обследований и назначения врачей, а при необходимости — распечатать любую запись», — разъясняет Диляра Медведская.
Сейчас в Медицинском центре «Сириус» работает взрослое отделение, в марте после получения лицензии откроется детское. А в ближайшие годы на федеральной территории запланировано строительство новой детской поликлиники.
